Formularz wstępnej deklaracji na szczepienie przeciwko COVID-19

Poniżej znajduję się formularz wstępnej deklaracji na szczepienie przeciwko COVID-19 w Poliklinice Dąbrowskiej Prinn Sp z o.o.

W momencie gdy będzie już można dokonać rezerwacji terminu na szczepienie otrzyma Pan/Pani wiadomość SMS z datą oraz godziną szczepienia zgodnie z przynależnością do konkretnej grupy szczepień.


    Proszę wypełnić wszystkie pola

    Imię i nazwisko (wymagane)

    Pesel (wymagane)

    Numer telefonu (wymagane)

    Ulica i numer domu/mieszkania (wymagane)

    Kod pocztowy (wymagane)

    Miasto (wymagane)


    Copyright © 2016 by Prinn. All rights reserved / Projekt i realizacja: agir.pl